Personalbogen des Mitglieds
Vor- und Zuname________________________________________________________
geb. am ______________ in ________________ Wohnort ______________________ 
Straße ___________________________________ Telefon Nr. ___________________
Staatsbürgerschaft ___________________________ 
Familienstand:     ledig []      verheiratet []       verwitwet  []
Leben Sie:    selbständig []       bei Angehörigen []     in einem Heim []   
Haben Sie Kinder?   ja []     nein []    Wieviele? _________
Seit wann sind Sie sehgeschädigt? ________________________________________
Sind in Ihrer Familie andere Sehgeschädigte?    ja []    nein [] 
Sind Sie im Wohnbereich oder in bekannter Umgebung selbständig? 
ja []         nein []       teilweise []
Sind Sie an einem Rehabilitationskurs interessiert, um Selbstständigkeit und Mobilität im Haushalt oder außerhalb zu erwerben? ja []     nein []
Sind Sie im Besitz der Ticketbefreiung?  ja []   nein []
Haben Sie außer Ihrer Sehbehinderung auch andere Gebrechen?  ja []  nein []
Schwerhörigkeit [] Gehbehinderung [] andere __________________________________
Beherrschen Sie die Blindenschrift?  nein []     ja, Vollschrift []      ja, Kurzschrift []
Haben Sie Computerkenntnisse? ja [] nein [] 
evtl. E-Mail Adresse _______________________________________________________
Möchten Sie leihweise Blindenschriftbücher, Hörbücher auf Kassette oder Zeitschriften in Blindenschrift oder auf Kassette erhalten? ja []  nein []  Welche ________________________________________________
In welcher Form möchten Sie die kostenlose Verbandszeitschrift „Il Corriere dei Ciechi“ in italienischer Sprache erhalten?   in Normalschrift []      auf Kassette []    
in Blindenschrift []     keine Zusendung []
Studientitel ____________________________________________________________
Sind Sie an Weiterbildungskursen interessiert?  ja []    nein []
Sind Sie berufstätig?  ja []   nein []  In welchem Beruf? _________________________ 
Möchten Sie bei der Tätigkeit der  Blinden- und Sehbehinderten- 
Amateursportgruppe Bozen mitmachen? (z.B. Turnen, Joga, Torball, Wintersport Tandem, Schach, usw.)     ja []     nein [] 
Sind Sie bereit in irgendeiner Weise bei der Tätigkeit des Blindenverbandes mitzuarbeiten?   ja []   nein []
Haben Sie Verwandte oder Freunde, die mitarbeiten würden?   ja []    nein []

Der/die Unterfertigte ersucht hiermit als Mitglied in den Italienischen Blindenverband ONLUS, Landesgruppe Südtirol aufgenommen zu werden. 
 
Aufklärung gemäß Datenschutz
Es wird informiert, dass im Sinne des Gesetzesdekretes vom 30.06.2003 Nr. 196 „Kodex über den Schutz der personenbezogenen Daten“, die Erfassung Ihrer Daten zwecks Eintragung in die Mitgliedskartei dieser Sektion des Italienischen Blindenverbandes Onlus erfolgt.
Die Mitteilung der oben genannten Daten ist für die Einschreibung in den Verband verpflichtend, die Verweigerung der Mitteilung macht die Aufnahme als Mitglied unmöglich.
Die übermittelten Daten können auch anderen Institutionen, die von uns beauftragt werden oder die mit uns mitarbeiten, für institutionelle und promozionelle Tätigkeiten, mitgeteilt werden.
Laut Art. 7 des genannten Gesetzesdekretes sind Sie jederzeit und völlig kostenlos berechtigt, sich Zugang zu den Daten zu verschaffen, um diese abzuändern, zu löschen, oder einfach um die oben genannte Verwendung der Daten zu verweigern. Zu diesem Zweck richten Sie ein Schreiben an die Landesgruppe Südtirol des Italienischen Blindenverbandes Onlus. 
Die Unterzeichnung des vorliegenden Schriftstückes stellt die schriftlich, in spezifischer Form frei geäußerte und dokumentierte Einwilligung, zur Verwendung der oben genannten Daten seitens des Blindenverbandes und seiner Beauftragten dar.

Datum _______________   Unterschrift ______________________________________