Scheda del socio
Nome e cognome _____________________________________________________
nato il _______________ a __________________ residente a _________________ 
via _____________________________________  telefono n. __________________
cittadinanza __________________________
stato civile:    celibe/nubile []     coniugato []         vedovo  [] 
Vive:    da solo []   in famiglia []   casa ricovero []     altro ______________________
Ha figli?  sí []   no []   Quanti? _____________
Da quando è minorato della vista? ______________________________________
In famiglia vi sono altri minorati della vista?   sì []    no [] 
Riesce a circolare autonomamente in posti da Lei conosciuti? _______________
È interessato a partecipare a un corso di riabilitazione per acquisire autonomia e mobilità in casa oppure all’esterno?  sì []     no [] 
È in possesso dell’esenzione dal ticket?  sì []   no []
Oltre alla minorazione visiva ha qualche altra minorazione?  sì []     no []
diminuzione dell‘udito []   minorazione nella deambulazione []   altro ______________  _____________________________________________________________________
Conosce la scrittura per i ciechi?   sì []     no [] 
Ha conoscenze in informatica? sì [] no [] 
indirizzo e-mail _________________________________________________________
Desidera ricevere in prestito libri in scrittura Braille, libri parlati su cassetta o riviste in scrittura Braille o registrati su cassetta?  sì []  no []  
Quali _________________________________________________________________ 
In quale forma vuole ricevere la rivista associativa gratuita “Il Corriere dei Ciechi”?    su cassetta  []   in scrittura normale []   in scrittura Braille []     
nessun invio []
Che titolo di studio possiede? ___________________________________________
E‘ interessato a frequentare qualche corso di istruzione/preparazione professionale?  sì []    no []
Lavora?  sì []  no []  Che professione svolge? ________________________________
Vorrebbe partecipare all’attività del Gruppo Sportivo Dilettantistico Non- e Semivedenti Bolzano? (p.es. ginnastica, yoga, torball, sport invernali, tandem, scacchi, ecc.)  sì []   no []
È disposto in qualche modo a collaborare all’attivitá dell‘Unione?  sì []    no []
Ha parenti o amici che sarebbero disposti a collaborare?  sì []  no []

La/il sottoscritta/o chiede con la presente di essere iscritta/o in qualitá di socia/o all’Unione Italiana Ciechi ONLUS, Sezione Provinciale di Bolzano. 

Informativa sulla privacy
Si informa che, ai sensi del Decreto Legislativo 30.06.2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, la raccolta dei dati che La riguardano è effettuata al fine di inserire il Suo nominativo nello schedario dei soci dell’Unione Italiana dei Ciechi di questa Sezione.
Il conferimento dei suddetti dati è obbligatorio per l’iscrizione all’Ente; il rifiuto a conferirli comporta l’inammissibilitá a socio.
La comunicazione dei dati conferiti potrà essere fatta anche ad altri soggetti collegati e/o incaricati dall’Unione Italiana Ciechi ad effettuare le attivitá istituzionali e promozionali.
Secondo quanto descritto dall’art. 7 del decreto legislativo citato Lei ha diritto, in qualsiasi momento e del tutto gratuitamente, di consultare, far modificare o cancellare o semplicemente di opporsi all’utilizzo di tali dati per le finalitá sopra indicate, scrivendo all’Unione Italiana Ciechi Sezione di Bolzano.
La sottoscrizione della presente costituisce consenso espresso liberamente in forma specifica e documentata per iscritto a trattare i dati sopra indicati, da parte dell’Unione Italiana Ciechi e dei suoi incaricati.

data ___________________        firma _____________________________________